朱相远:中国医改的新思路、新内容、新模式——“互联网+健康管理”

来源/ 日期/2015-04-08 09:18:46 关键词:新内容 健康管理 医改

  二十多年前,人们把看病难、上学难、住房难,戏称“三座大山”。历届政府,也把医改、教改、房改列为改革重头戏。

  一、一道世界性难题

  二十多年前,人们把看病难、上学难、住房难,戏称“三座大山”。历届政府,也把医改、教改、房改列为改革重头戏。如今看来,后“两难”虽有所缓解,但看病难仍有增无减。各大医院门庭若市,一号难挂、一床难求,医患冲突久演不衰。此次两会中,当网友面对“你最希望政府把钱花在哪儿?”问卷时,回答最多为“医疗”,占35.1%,其次才教育、社保、环保等。

  这反映我国医改还远未到位,任重而道远。其实,医改是一道世界性难题。这是由于二战后,一方面医药科技水平迅速提高,各种现代化卫生设施、检测装备、医疗手段、新兴药物等层出不穷,使人类疾病治愈率、预期寿命不断提高;另一方面,随人口老龄化、慢性病骤增,人们对医疗保健需求,也与日俱增。这就造成各国医疗卫生费用支出空前膨胀。如欧洲诸国,二战后的50年代,医疗保健开支已占GDP 4%,到70年代更占到8%。高额医疗费用,使政府、企业、个人与家庭,皆不堪重负。

  2011年全球健康产业总产值达69700亿美元,而2010年我国才达2934亿美元,仅为美国的10%,全球的4.2%。这相对于占全球20%的人口,显然比世界水平要低很多。我国计划到2020年将增加4倍(达8万亿元),但预计全球那时将增长1.9倍(达133930亿美元),差距仍然不小,说明我国增长空间还很大。

  二、健康产业的供需矛盾日益尖锐

  近三十多年来,随我国经济高速发展,人民收入稳定增长,对健康产业的需求也快速上升。由于我国人均预期寿命不断提高,已提前进入老年社会,“未富先老”,老龄化严重。加上过去长期短缺经济,许多人不得温饱,生活一旦好转,人们在饮食结构上就更新过快,粗粮换细粮,肉食品消费偏多,世界一半猪肉皆为中国人消费了。这种饮食结构过快改变,超越了固有遗传基因所决定的代谢水平,就造成代谢失衡,引发各种慢性病普遍流行。据卫计委统计,目前我国已确诊的心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病患者,已超过2.6亿人。用于治疗慢性病的费用已占总医疗费用的80%,因此而致死的也占总死亡的80.9%。

  慢性病不同于传染病等急性病,其病程漫长,大多需终身服药,且常伴有并发症、合并症。依靠医院间断、短暂的就诊,也难以实现有效治疗。这些慢性病患者到晚期时,又要送医院抢救治疗,住院周期也较长。这种超高医疗费用,就助推现有医疗资源进一步紧张。

  更由于我国医疗健康资源配置不合理,使约九成有效资源与救助能力,皆配置于以治疗与医药为主的医院中。这就造成长期挂号难、住院难及医患纠纷不断。由于现代医疗手段不断发展,新药不断涌现,手术、治疗、体检、医药等收费也随之上升。人们用于健康消费的支出,增速过快。

  庞大而不断上升的健康支出,同低水平社会医保间的矛盾就不断扩大。除少数高干外,我国一般职工医保、城镇居民医保以及新农合医保,都是低水平基本保障。其最高支付限额规定为职工年均工资、居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍左右。这最高限额就是“封顶线”,超过了就要自付。而门诊费、住院费平均每年递增13%与11%,大城市更达20%。这就远远超过居民收入增长水平,当然引起广大人民不满。看病难与看不起病,也就成为共同呼声了。从政府角度看,社会医保已是一个沉重负担了。我国目前全民医保覆盖人群已达总人口95%以上,但仍处于广覆盖、低水平之窘境。另据世界卫生组织测算,我国由于心脏病、中风、糖尿病等造成损失,2005年为193亿美元,2015年将上升为1318亿美元,约占当年GDP1%。

  由此可见,我国因老龄化、生活方式骤变、慢性病流行等而导致人民对健康消费需求的无限增长,同社会医疗保险及居民自费支付能力的有限提供,两者之间的矛盾,正日益尖锐。如何解决好这个矛盾,找到平衡点,就是中国下一步医改关键所在。我们抓医改,就要抓住这个“牛鼻子”,其他问题才能迎刃而解。

  三、医改必须开创新思路

  面对上述主要矛盾,一派主张,医院本应是公益性的,不能作为产业,来按市场规律运行。另一派则认为,医院若不按市场法则,就要由政府来买单,当今我国健康产业规模,每年为2万亿元,政府根本无力承担。争来争去,医改也就在左右为难中而停滞不前了。其实争论双方都未能摆脱原有以医院、医药为核心的旧套路,万变不离其宗,总跳不出健康医疗产业旧框架,矛盾当然难以解决。

  真正实质性医改,首先要采用创新思维,才能开创健康产业新思路,寻找新内容,更换新模式。纵观全球尤其发达国家健康产业发展态势,一个新思路及模式正在兴起。这就是世界卫生组织(WHO)所号召的:把健康产业的重心,从传统的“以疾病治疗为中心”,转移到“以人类健康为中心”上来。这同我国传统中医“治未病”思想,以及我国曾倡导过的“以预防为主”方针,倒是十分一致的。遗憾是这个方针,早被医院、药厂所热衷的“以治疗为主”方针所取代。结果大医院、大药厂商蓬勃发展,并且取得强势话语权,操纵着中国医改方向。这就使老百姓看病难问题,更每况愈下了。

  怎样才真正做到以预防为主呢?发达国家在多年实践中,已形成了一个称为“健康风险管理”(也可称“健康管理”)的新概念、新体系。进入21世纪后,美国国会就通过了《联邦医疗保险现代化法案》。从此,把预防疾病的相关服务,早期发现疾病的服务,包括检查、化验、注射、监测、信息提供等,皆纳入保险支付范围。这种“现代化”,非但未增加医疗负担,反而更加节省费用。因多国大范围研究表明,在预防上投入1元,在治疗上将节省8~10元,而在抢救上则可节省100元。对于企业来讲,以预防为主,除能节省医疗费用外,更可提高劳动生产率。据美国1997年统计,1.2亿个劳动者,因病每年花销医药费人均为3510美元,但因病而降低生产率的损失,却是医药费的3倍。

  此外,健康服务业既是社会问题,有依赖于上层建筑的一面,所以要从社会管理层面来进行改革,这也是必须的,如以往所进行的。但不要忘记,健康服务业更是一个生产力问题,更依赖于以科技为核心的生产力发展状态。游医、郎中是农耕生产力水平上健康服务业的产物,他们只能依靠经验与草药等。医院是工业生产力时代健康服务业的产物,它犹如一条工业生产流水线,让病人在各科室间流动,享受工业化带来的新诊断、新手术、新药物等。我国从20世纪始,花了一百多年才建成如今医院体系。但进入21世纪后,人类生产力又从工业化时代,开始跨入信息化、知识化时代。互联网进入中国已超过20年了,“互联网+”将使许多传统行业,实现在线化、数据化,它正在改变人们生活。对于健康服务业,据估计很快就面临着颠覆性变革,到时“网医”、“网健”,如网购一样普及。

  因此,创新的健康管理观念与体系,本质上就是人类运用信息时代的“互联网+健康管理”技术,对疾病由消极防御(治疗为主),转变为积极防御(管理为主)。或者说是将健康重心前移,先从综合大医院前移一部分到社区保健站,再将更多部分前移到对广大群众的健康管理上。而且这种管理除生理健康外,还扩大到心理健康。具体包括:健康调查、数据分析、效果评估,以及作出健康与心理干预,依据环境、节气变化,提供相应健康咨询与心理辅导等。这正如美国哈佛大学研究结果所表明的:“医疗因素对人的健康贡献8%,而92%都要依靠科学的健康管理来解决”。由于医疗保险现代化的实施,现在美国的医院、医药,从过去占健康消费95%逐步降至35%,另外65%就让给健康管理了。

  以“互联网+健康管理”为中心,来取代以往的医院治疗为中心。这不仅是医学思想一个重大突破,也是解决我国医改主要矛盾的不二法门。这是对当前匮缺的健康资源,重新进行最佳配置,让好钢用在刀刃上。从而能大大降低医疗卫生成本,使社会医保承受得起,也让商业保险能有利可图,这才是其最根本的优势。它既是当今世界健康产业发展总趋势,也是我国医改必须采纳的新思路、新方向。

  四、医改要充实新内容

  我国以往医改,总在提高社保能力与加强医院、医药管理上做文章,缺乏新内容,也就难有突破。故要把“互联网+健康管理”,作为变革社会医保体系及商业医疗保险的核心内容,要变“医保”为“健保”。

  我国人口众多,由国家主导的社会医疗保险,覆盖面巨大,支付水平又低。面对不断涨价的医疗、医药费用,就只能靠降低“封顶线”(报销的最高限额),来把涨价转嫁给受保群众,而使保障程度不断下降,当然引起群众不满。

  商业健康保险本可以开设各种专项疾病保险,或补充医疗保险科目,来弥补“封顶线”以上空白,使受保者在必要时得到补贴。这样就使社会健康保险同商业健康保险,相互衔接、相互补充,共同构建我国健保体系。如今,我国虽也成立一些商业健康保险公司,和经营健康保险的寿险公司,但名不符实,并不具备健康管理能力,也不以健康管理为主要内容,故赔付率较高,有的甚至超过100%。不能满足盈利要求,还赔了本,当然就难以维系了。因此当下还应支持,创办具有健康管理能力与条件的、以健康管理为主要内容的商业健康保险公司,来作为社会医保体系的补充。这才能共同将健康重心前移,以“互联网+健康管理”为中心来取代“医院为中心”,从而把“风险事后控制”,转变为“风险事前、事中控制”。当然,这就要求社会医保体系与商业健保公司,必须拥有保险、医学、网络、移动等多领域人才,能够精通医学、精算、风险管理、市场调研、条款设计、费率厘定、市场销售以及互联网、物联网、移动通讯、大数据、云计算等技能。

  因此,要树立以健康管理为主轴,作为医改方向,来重构社会医保体系为社会健保体系,并兴办一些以健康管理为主的商业健保公司,并且采用“互联网+健康管理”,共同作为医改内容。这样才能降低健康成本,使医改的“牛鼻子”能得以逐步解决,走上坦途。这种医改,既符合当今世界发展潮流,又符合我国现实情况,应算是最佳选择了。

  五、独到的“好人生模式”

  2010年,中国保险行业协会与中国社科院课题组,共同出版了《中国健康保险发展报告》。其中有一个章节,题目就是“好人生模式”,专门介绍好人生这个中国首家健康风险管理服务机构的运营模式、经营特色及社会实践效果。

  2006年在上海成立的好人生国际健康产业集团,在2013年又成为美国梅奥医疗健康集团(被誉为世界最好的医院),在华独家长期全面战略合作伙伴。好人生创建不到十年,就成为中国健康管理的领头羊。2014年全球著名投资风向杂志《红鲱鱼》,将好人生列入“全球100强”企业名单,这在亚洲健康服务企业中,是唯一的一家。以20项知识产权为基础的好人生模式,就因采用“互联网+健康管理”,而成为探索深化医改的“试验田”。他们的所谓“一五三模式”,就是:

  一个体系为:好人生健康管理体系。

  五大服务范畴为:

  (1)健康维护。包括电子健康档案建立、健康风险评估、心理测评、健康宝典、健康及医疗资源、专家咨询、健康教育等。

  (2)疾病管理。主要对糖尿病、脑卒中、高血压、冠心病及多种癌症等十余种高发慢性病,进行专业评估和干预服务。

  (3)诊疗支持。包括体检方案设计与安排、就医指导、专家门诊协调、住院及手术协调、全程导医、国际二次诊疗、诊疗数据服务等。

  (4)管理式医疗。包括优选医疗服务供应商管理、诊疗利用管理、诊疗服务预授权管理、同期管理、案例管理、群体风险预测与管理等。

  (5)增值服务。包括群体健康风险分析等。

  三大服务平台为:

  (1)健康一点通。集中国内外最新流行病调查数据,将电子健康档案、健康风险评估、在线咨询、疾病健康知识库查询、医疗资源信息查询、在线预约等,于互联网上融为一体。

  (2)1+x呼叫中心平台。由有经验的专家顾问与健康专员,为用户提供专业的健康、医疗咨询服务。现拥有生理咨询师44位、心理咨询师246位、生理培训师70位、心理培训师137位。

  (3)V健康汇。这是连锁型健康医疗服务中心,它拥有全球领先的智能健康信息系统支持、365天顾问式服务、国际疾病管理协会中慢性病管理及健康促进专家的支持,合作机构约80家。

  近十年的实践已证明,好人生模式具有强大生命力。他们如今已把阿里巴巴、腾讯、富士康、宝钢、二汽、交行等企业,纳入服务范围。不仅为这些企业节省了大量医疗医药费用,还因增进职工健康,而提高了劳动生产率。他们正计划在今后十年中,将服务人群从目前的上百万,扩大到两亿人。

  六、集成健康管理体系

  国外流行一个新术语Integrated Care(IC),有人译成“整合式医疗健康服务”,笔者认为亦可称“集成健康管理”。因Integrated Circuit早就译为“集成电路”,已为大众所熟知。而Care可译为保健,也即健康管理。其意是将有关领域、有关学科中的各项内容整合集中于一起,为健康管理服务。

  这个集成健康管理体系,首先,集成了生物、心理、社会医学等内容。以往医学仅限于生物生理范畴,如今扩大到心理、社会生活方式等领域。融合生物医学、心理医学、环境医学及社会医学诸方面内容,来诊断疾病,制定防治对策,采取干预措施。最终达到预防疾病、增进健康、延长寿命、提高生活质量之目的。

  其次,所谓集成,也就是将体检、诊断、治疗、护理、健康促进以及相关服务的投入、提供、管理等等,汇集一起,一次性完成。这可提升健康服务的可及性、品质、效率及满意度。

  第三,集成更是把最现代化的移动互联网及物联网技术、可穿戴式设备、数据库、大数据、云计算等信息化时代的各种最新概念与手段,皆集成到健康管理体系中来。这就使传统的以医院治疗为中心的健康产业模式,面临革命性变化。医院治疗,将变得仅是IC系统中的一个环节,当然仍是重要环节。而隶属于社会健保体系及商业健康保险公司的“互联网+健康管理”系统,才成为上亿被保人的真正疾病防治中心。

  这就使医疗保健,从医生与患者面对面诊治的片段、单一思维,转变成互联网式综合思维、多维思维。以往病人每年皆要集中到医院,进行各种体检项目。如今一部智能手机加上可穿戴式设备,就能完成绝大部分健康数据收集,如动态的血压、血糖、心电、心率、血氧、体温及尿检等。如果农村、山区没有这样条件,但因有微波网覆盖着,就可以通过乡村卫生站的远程移动体检装备(好人生提供的装备约一万至七万元),将居民体检数据,通过移动通讯网络瞬时传输到千里以外的数据收集中心,加上平板电脑、手机等,就可实时收取指标、解读信息,甚至是患病预测结果和干预信息。以往一年顶多体检一次,还要到大医院,如今不出村就随时检测,即时发送,随时看结果。

  健康管理中心拥有先进、庞大的数据库、知识库。如好人生就从美国引进了梅奥健康信息库、健康知识库、慢性病管理知识库等大数据基础;还引进了“健康决策树”,这也是一种大数据,它源自梅奥150年间积累的庞大临床统计与实践经验。所有这些内容再结合“智能健康终端设备”,组成科学综合健康管理系统。

  各种数据通过移动通讯网,传至健康监测终端。然后通过一定标准或协议,把这些庞大、各异、多元的健康数据信息,转换成通用信息(类似于把各路方言,统一为普通话),再形成科学合理的数据分析模型及管理模块。好人生现在就拥有1千多个模块,4千多种类型的数据库。通过数据库,将人群进行初步风险归类,再把这人群细化地分类、分层、分型,最终将人群健康风险,可细分为数亿种。被保用户就在此系统中“对号入座”。这样就可按不同特征,推送相应个性化干预方案和健康服务。使患者远在千里之外,每天24小时能得到实时监测的连续记录,并马上获得大数据下的远程治疗方案与生活方式指导。这种以健康大数据为基础、以移动通讯为手段的诊疗技术,将使人类健康管理真正做到个性化、精确化、瞬时化,能因人、因时、因病而制宜。故人们称之为“定制医疗”,如今它正大步向我们走来。

  七、中国新医改的可行性

  中国医改之所以裹足不前,常令人失望,主要是仍沉湎于传统医疗保健方式,缺乏新思路、新内容、新模式。总把希望寄托于如何让国家多增加社会医保投入。如今全民医保覆盖面已近饱和,国家负担已相当吃力。故这种希望是不切合实际的,国家投入即使不断增加,但也基本上被医药成本之不断涨价而抵消了。如今我国健康业产值已过2万亿元,而政府的年财政收入总共才6万5千亿元,却有那么多项的支出,其中每年用于医疗约2600亿元,用于社保就业约6600亿元,还能再增加多少钱投入健保呢?且杯水车薪,也无济于事。唯有依仗本文所推荐的医改新路子,方能另辟新蹊,使医改获得新推力。

  建立新型以“互联网+健康管理”为主轴的社会健保体系,再组建一些商业性专业健康保险公司,来同社会健保体系相对接,作为其重要补充。从而逐步把健康产业之重心前移,从“以医院治疗为中心”,前移到“以健康管理为中心”,是完全可行的。我国因后发展优势所然,在信息产业、互联网、物联网、移动通讯、大数据、云计算等方面均已迎头赶上世界先进水平。经过近20年努力,云、网、端这三大基础设施的安装已经完成,目前我国移动电话用户达5亿户,移动互联网用户达6.5亿户,门户网站正转化为更丰富多彩的APP应用程序,普及水平毫不亚于发达国家。我们要充分运用这一有利优势,把传统工业化时代的旧健康服务业,改造成新型的信息化时代健康服务业。这将成为新医改的强大推动力。

  随信息技术快速发展,传统互联网正向移动互联网、物联网发展。信息也由早年的分布式存储和运算等后台主导模式,发展为即时信息交互的前台主导模式,而使信息变得更易分散、即时、便捷,再加上可穿戴式设备及传感器等,就使“移动健康”成为可能。有人称2014年为“移动健康元年”。

  过去在体检后诊断:“无病”或“有病”。“有病”约占4~8%,临床医学把“有病”又细分成10800种“疾病诊断”,分别戴上“帽子”,慢性病终身服药。如今有“移动健康”,可远距离24小时不间断监测人群的各种生命指标,数据瞬时传入健康管理中心。发现某人已出现某慢性病可能苗头后,中心就立即作出“健康风险诊断”,其类别更细达两千多万至数亿种。且在产生“疾病诊断”之前,就进行“健康干预”,使苗头被扼杀于萌芽之中,而出现“最后拐点”(Last u-turn),防病于未然,重返健康状态,免被戴帽。

  此外,过去病人病历信息为单向传达,医生按此处方。如今这些信息将呈双向互动,还输至知识库。由于数据如今已成为独立的生产要素,故可作为资源以丰富“决策树”的大数据。目前之“决策树”已可把人群健康状态,划分成2600万种风险类别。依靠人工智能来识别某人属于何种风险类别,以进行早期干预,免被戴帽。

  因此,在信息技术推动下,“互联网+健康管理”能做到更快速、更精确、更高效,使“预防为主”成为现实。今后,除“移动健康”外,还有什么“远程会诊”、“遥控手术”、“空中医院”、“健保云覆盖”、“个性化健康服务”,等等,皆成为可能。

  可见,数字化健康管理系统与模式,具有多么强大的生命力与可行性。若以此为契机,来推动我国新一轮的医改,就从过去全部依仗上层建筑改革推动,而转变为更依仗生产力革命推动。这将使中国医改,获得一个全新的推动力,并能超前发展。过去病人众多是劣势,现在中国却拥有大人群、大数据之优势,故可进一步推动源于美国的健康服务新技术,从而能引领全球健康服务业发展。中国医改,必将以一个全新面貌,展现在世人面前,也使健康中国,成为中国梦的一项新内容,并能早日实现!

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